FarmacoVigilacia

REGISTRO DE NOTIFICACION DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS DE MEDICAMENTOS (RAM)


DATOS GENERALES DEL INFORMANTE


Nombre:   Edad:

Direccion:   Tel:

Email:


DATOS GENERALES DEL MEDICAMENTO INVOLUCRADO


Producto:   Generico:

No. Reg:   F.Farma.:

Dosis:   Presen.:

No.Lote:   Caducidad:


DATOS GENERALES DE LA PERSONA MEDICADA


Nombre:   Edad:

Direccion:   Tel:

Email:

Enfermedad:   Posologia:

Lugar donde se adquirio el Producto:

Se administro con otro Producto:

Descripcion de las reacciones adversas presentadas:

Fecha de Inicio de la Administracion del Medicamento:

Fecha de Inicio de la(s) reaccion(es) adversa(s):

Consecuencias:

Accion Tomada:

Observaciones: